申請者

隸屬單位

連絡 電話

使用日期

使用時間

活動/

課程名稱

參加人數

使用空間

(請勾選)

□高擬真模擬病房P401 (含操作教室)

□高擬真模擬病房P402 (含數位學習教室)

□模擬診間 ( □第1間 □第2間 □第3間 )

□操作教室  

□數位學習教室    

□討論室

備註

□已檢附公文

□不需附公文

核准

單位

管理者

行政

組長

系主任

費用金額

□校外核准免費

□需付費

校長

(校內與校外合辦活動，申請免費，需呈請校長核准

□校內外系免費

1.場地費：              　　

2.人事費：              　　

3.模型用物費：          　　

4.其他：　　　　　　　　　　

總金額：(           　    )

總務處

出納組

確認繳費用章

注意事項

1.申請本中心，需按本系【示教室使用管理規則】及【臨床技能教學中心管理辦法】。

2.校外單位借用，請於一個月前提出申請審核，並檢附公文。

3.場地租借費用請參照【弘光科技大學護理系臨床技能教學中心設施租用收費標準】，系主任審核通過後，即完成申請程序。若為校內與校外合辦活動，欲申請場地或教具免費，須經校長核准。

4.依費用金額欄至本校出納組繳費，繳費後請蓋總務處出納組確認繳費用章。

5.此申請表正本申請者留存，副本留弘光科技大學護理系存查。